Eine gesundheitsökonomische Analyse des deutschen Festbetragssystems als Instrument der Arzneimittelregulierung

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In Anbetracht der Ausgabenentwicklung für Arzneimittel in der GKV wurden sukzessive verschiedene Regulierungsmaßnahmen mit dem Ziel der Kostendämpfung eingeführt. Deregulierungstendenzen in anderen Sektoren stehen in jüngerer Vergangenheit einer Verdichtung der Regulierung im Arzneimittelbereich entgegen. Bei verschreibungs-pflichtigen Medikamenten wird auf der Angebotsseite eine ungerechtfertigte Bereicherung der pharmazeutischen Industrie vermutet, auf der Nachfrageseite stellt die mehrfach geteilte Nachfrage ein Problem zu geringer Wirtschaftlichkeitsanreize dar. Die Entwicklung eines konsistenten Regulierungsregimes, welches sich zumindest eine Zeit lang selbst zu tragen vermag, wird somit zu einer großen Herausforderung. Dennoch bildet die Kostenkontrolle nicht das alleinige Ziel, da diese nicht den Präferenzen der (Pflicht-)Versicherten entspricht. Die Betrachtung von Trade-Offs bleibt in jedem Fall unausweichlich.

Die vorliegende Ausarbeitung setzt sich mit konzeptionellen und wirkungsorientierten Effekten der Festbetragsregulierung im deutschen Gesundheitssystem auseinander. Festbeträge stellen den Eckpfeiler der deutschen Arzneimittelhonorierungsregulierung dar. In den letzten 20 Jahren wurden sie um neue, komplementäre Instrumente ergänzt. Festbeträge regeln die Erstattungshöhe für die in der Bundesrepublik gesetzlich Krankenversicherten. Neben dem in vielen Ländern genutzten System des Warenkorbvergleiches kann ein Festbetrag auf Basis eines „internen“ Preisvergleiches ermittelt werden. Deutschland verwendet ein sehr komplexes internes Festbetragssystem. Die Festbeträge wirken, wie empirisch gezeigt werden konnte und wie andere Autoren überwiegend bestätigen, kostendämpfend. Sie benötigen allerdings Begleitregulierungen und stehen ihrerseits in Konflikt mit anderen Maßnahmen. Die vorgenommene Analyse hat zum einen den Effekt einer starken Preisanpassung in den Stufe 1 Gruppen zeigen können, zum anderen dass das Verfahren der verordnungsgewichteten Wirkstärkenvergleichsgröße zur Herstellung von Therapieäquivalenz in nicht-generischen Gruppen als weiterentwicklungsfähig betrachtet werden muss. Hierfür wären Ergänzungen im Verfahren in Form von Aufschlägen für patientenrelevante Produktspezifika ein Ansatz. Die Art der Marktabbildung über eine Regression und somit das Kernelement der Festbetragsregelung in Deutschland erscheint adäquat und zielkonform. Die Analyse der Order of Entry hat für die Late Entrys ein starkes preisliches Anpassungsverhalten an die anderen Gruppenmitglieder ergeben.

Entscheidend für sämtliche (Preis-)Regulierungsanstrengungen ist das Verhältnis von Gesundheitsgewinn und Kosten. Eine isolierte Nutzenbetrachtung macht ebenso wenig Sinn wie eine reine Kostensenkungsstrategie, die ggf. zu einer Überkompensation in anderen Sektoren führt. Arzneimitteltherapien ersetzen mitunter sogar stationäre Aufenthalte und können führen dann zu Kostenreduktionen im Gesamtsystem. Hierzu bedarf es allerdings einer sektorenübergreifenden Betrachtung des Systems, wie ihn Kostenträger vornehmen könnten. Eine Diskussion jüngerer Reformvorschläge zeigt auf, wie ein Strategiewechsel begonnen werden kann. Eine Fokussierung auf wenige, diese aber konsequenter angewandte, Maßnahmen ist zu empfehlen. Wenn Festbeträge ein Kernelement der Ausgabenregulierung bleiben (im AMNOG die Alternative zur Einreichung eines Dossiers für generische Folger), sollten sämtliche Maßnahmen im Bereich des selektiven Kontrahierens einer genauen Überprüfung unterzogen werden, um die zunehmend auftretenden Interaktionen zu begrenzen. Die Zielrichtung des AMNOG deutet dabei nicht ausreichend in die Richtung einer Verschlankung des „Baukastens“.